Dwangmatig: beperkt de nieuwe wet dwang in de zorg?

Vloekend en tierend komt Saskia van de trap. Het is weer maandagochtend. Saskia moet naar het strafkamp; zo noemt Saskia haar dagbesteding. Saskia is vijfentwintig en heeft een licht verstandelijke beperking. Begeleider Hugo Trentelman schrijft over dwang: hoe beperk je gedwongen zorg?

Saskia woont al jaren in onze woongroep. Drie dagen per week gaat ze naar dagbesteding. Op de overige dagen is ze thuis. Zelf komt ze tot weinig. Huishoudelijke taakjes gaan moeizaam en altijd gepaard met gemopper. Met haar familie onderhoudt ze weinig contact. Het kost haar te veel moeite. Als Saskia kon kiezen zou ze stoppen met dagbesteding (niet specifiek deze dagbesteding maar met alle vormen van dagbesteding), haar kamer nooit meer schoonmaken en haar familie niet meer zien.

Excessen
In 2020 treedt de nieuwe Wet Zorg en Dwang (WZD) in werking. Deze wet regelt het gebruik van dwang in de zorg. Het moet dwang in de zorg te beperken. Dat klinkt goed. Dwang in de zorg is immers per definitie slecht. Toch? We zien de excessen direct voor ons. Op bed vastgebonden bejaarden en gehandicapten in isoleercellen. Dat wil niemand. Maar hebben we daar een nieuwe wet voor nodig?

Dwang betekent iemand iets laten doen dat hij of zij niet wil. In zijn uiterste vorm is het per definitie gewelddadig. Bij dwang denken we daarom snel in extremen; de slavernij, maffia-afpersing en gedwongen prostitutie bijvoorbeeld. Toch komt dwang veel vaker voor dan we denken. Zo dwingen we onze kinderen ons te gehoorzamen; dwingt het UWV mijn vader te solliciteren; dwingt justitie Holleeder op zijn cel te blijven; dwong de gemeente ons af te zien van onze bouwplannen; dwingt de blauwe envelop ons een deel van ons loon af te staan. Allemaal dwang. Veelal maatschappelijk geaccepteerde vormen van dwang. Maar wat maakt nu juist deze vormen van dwang acceptabel?

Machtsverhoudingen
Dwang kan uitsluitend plaatsvinden binnen relaties met ongelijke machtsverhoudingen. We accepteren dwang dus alleen wanneer we de onderliggende machtsverhouding aanvaarden. Dit kan een natuurlijke (ouder-kind) of een geïnstitutionaliseerde (Staat-individu) machtsverhouding zijn. Natuurlijke machtsverhoudingen hebben altijd een vloeiend karakter. Ze komen voort uit persoonlijke relaties en de verhouding verandert over de tijd. Een kind geef je steeds iets meer autonomie. Dat gebeurt met vallen en opstaan. Het is een doorlopende wisselwerking tussen ouder en kind; tussen gezagsdrager en 'ondergeschikte'. Soms even een stap terug om daarna twee stappen vooruit te zetten. Geïnstitutionaliseerde machtsverhoudingen daarentegen zijn schriftelijk vastgelegd en dus per definitie rigide. Een tweede verschil met natuurlijke machtsverhoudingen is de afstand tussen de bedenker en de uitvoerder van dwang. Bij een natuurlijke verhouding is de bedenker in de regel ook uitvoerder. Ík wil het Ipad gebruik van mijn zoon beperken; ík leg de Ipad in de kast. Bij geïnstitutionaliseerde dwang is de uitvoerder zelden de bedenker. Die gezellige man bij het UWV, die tegen mijn vader zegt dat hij moet solliciteren, heeft deze regel niet zelf bedacht. Hij verschuilt zich achter het UWV en deze op haar beurt achter Den Haag. Gebureaucratiseerde dwang tegenover persoonlijke dwang.

Vertrouwensrelatie
Terug naar Saskia. Mijn taak als begeleider is zorgen dat ze wél naar dagbesteding gaat, wél haar kamer schoonmaakt en wél even reageert op het appje van haar moeder. Dat is namelijk in háár belang. Hoe ik dat weet? Ervaring! Ik ken haar al ruim 10 jaar. Soms 'dwing' ik haar. Niet met een pistool tegen haar hoofd maar op een vriendelijke manier. Dit lukt meestal vanwege onze natuurlijke machtsverhouding. Een verhouding die vele malen complexer is dan die in een ouder-kind relatie en die bovendien met zorg gecultiveerd wordt. Hoe? Door het opbouwen en onderhouden van een vertrouwensrelatie. Dat is ingewikkeld en tijdrovend. Niet voor niets heeft een begeleider gehandicaptenzorg vier jaar gestudeerd.

Werken in de gehandicaptenzorg betekent continu balanceren tussen autonomie en dwang. Het is de essentie van het werk van duizenden zorgprofessionals. Met de nieuwe wet wordt de bestaande, met zorg gekweekte, natuurlijke machtsverhouding een kille geïnstitutionaliseerde machtsverhouding. Cliënten krijgen straks uitsluitend zorg die is vastgelegd in het zorgplan en waarover dus expliciet overeenstemming is. Rigide zorg dus, waarbij dwangmaatregelen niet langer worden uitgevoerd door de bedenker.

‘Investeer in wetten, niet in mensen’

Willen we gedwongen zorg zo veel mogelijk beperken dan moeten we niet investeren in wetten maar in mensen. Nu is iedere vorm van dwang nog een bewuste afweging binnen een menselijke relatie; binnen de relatie tussen zorgprofessional en cliënt. Door de nieuwe wet bureaucratiseren we dwang en verdwijnt de menselijke afweging en nuanceringen. De directe wisselwerking verdwijnt.

Dwang wordt gestandaardiseerd. Het wordt uitgevoerd omdat het nu eenmaal zo beschreven staat; zonder zelf nog na te denken. Begeleiders kunnen zich straks, net als de UWV-medewerker, verschuilen achter het systeem. Saskia is niet geholpen met deze nieuwe wet. Wat als Saskia zich ooit eenzaam en gedeprimeerd op een vervuilde kamer van het leven beroofd? Verschuilen wij ons dan achter het systeem; achter de wet en achter het zorgplan? Zeggen we dan: 'wir haben es nicht gewusst'.  |  Column van Hugo Trentelman, eerder ook verschenen op www.spotthegorilla.org

Studiedag
Klik organiseert 15 maart een studiedag over Zorg en dwang met spreker Loes den Dulk. Haar reactie op bovenstaande: “Ik denk dat de Wzd het tegendeel bereikt van ‘Wir haben es nicht gewusst’. Dat de wet iedereen juist beter bewust maakt van de macht en invloed die je hebt en dat de wet ons dwingt om die macht zoveel als mogelijk te beperken.

Wat de schrijver suggereert is dat zonder de Wet zorg en dwang, is toegestaan wat nu gebeurt en dat klopt niet. Dwang is nu verboden, behalve onder de Bopz. De Wet zorg en dwang maakt de toepassing van dwang, mits zeer zorgvuldig overwogen, mogelijk in veel meer zorginstellingen dan de huidige Bopz. Dus de acties, de inzet van macht richting Saskia, is nu bij wet verboden en kan straks, als echt blijkt dat er geen andere oplossingen zijn, legaal worden ingezet als laatste oplossing.

Uitgangspunt hoort nu te zijn dat je werkt zonder die macht, wetende dat je in die relatie, van mens tot mens, de cliënt probeert zo goed mogelijk te ondersteunen. En door in eerste instantie je macht los te laten, lukt het mogelijk om veel ‘Saskiaas’ te bereiken met je zorg en haar in die vertrouwensrelatie, zelf in te laten zien dat ze er belang bij heeft om naar dagbesteding te gaan, om haar kamer schoon te maken en om het contact met haar familie te onderhouden. En als dat lukt, is de macht niet meer nodig en kiest Saskia zelf voor die acties, wat haar kwaliteit van bestaan enorm ten goede zou komen.

Dat is de inzet van de Wet zorg en dwang en dat is ook zoals het in mijn visie zou moeten. Vanuit je gelijkwaardigheid, naast de cliënt staand, de cliënt zo ondersteunen dat deze niet al te verkeerde keuzes maakt. En daar waar dat, zoals mogelijk aan de orde is bij deze Saskia, niet werkt, geeft de Wet zorg en dwang je de ruimte om, als laatste mogelijkheid, dwang in te zetten. En om te voorkomen dat het de nieuwe gewoonte wordt, direct te kijken naar de mogelijkheden van het afbouwen van de dwang.”

Meer weten over onvrijwillige zorg in de verstandelijk gehandicaptenzorg? Schrijf je in voor de studiedag over Zorg en dwang