Falende hulpverlening aan gezin van vermoorde Daniëlle

De hulpverlening aan het Groningse gezin van de 20-jarige, verstandelijk gehandicapte Daniëlla, die in 2013 door haar stiefvader werd doodgeslagen, heeft gefaald. Stiefvader en de verstandelijk beperkte moeder zijn inmiddels veroordeeld. De Inspecties Jeugdzorg, gezondheidzorg, veiligheid en justitie, onderwijs en sociale zaken stelden gezamenlijk een onderzoek in naar de hulpverlening aan het gezin.

Het gaat om een gezin met weinig sociale redzaamheid, aldus het onderzoeksverslag. In dergelijke gezinnen is sprake van gecombineerde, complexe problematiek, zoals langdurige werkloosheid, schulden, huisvestingsproblemen, (psychische) ziekte, verslaving, verstandelijke beperking, opvoedproblemen en huiselijk geweld. Deze problemen leiden tot grote risico's voor de ontwikkeling van de kinderen, zeker als die extra kwetsbaar zijn vanwege een verstandelijke beperking of gedragsproblematiek.

Complex
Het onderzoek van de gezamenlijke inspecties strekt zich uit vanaf de geboorte van het eerste kind in 1990 tot aan het overlijden van Daniëlle in 2013. Vanaf het begin is in het gezin sprake van een chronische en complexe problematiek op alle leefgebieden: gezondheid, gezin, veiligheid, werk en inkomen, wonen en onderwijs. In totaal hebben zich meer dan 25 organisaties en een veelvoud aan professionals met de zorg en ondersteuning van het gezin beziggehouden.

Levensloopconstructie
Dit is voor de samenwerkende inspecties een belangrijke reden geweest om niet alleen de feiten en omstandigheden te onderzoeken rond het overlijden van één van de kinderen, maar vooral ook te kijken naar de totale zorg en ondersteuning aan het hele gezin. Daartoe is een levensloopreconstructie gemaakt waarbij in kaart wordt gebracht wat professionals (gezamenlijk) hebben ondernomen om hulp te bieden die paste bij de situatie van het gezin.

Voor de juiste zorg aan gezinnen met weinig sociale moet zo vroeg mogelijk worden onderkend welke gevolgen de chronische problematiek van ouders en kinderen heeft voor het veilig opgroeien van de kinderen in het gezin. Langdurige hulp en ondersteuning moet in samenhang en met een duidelijke regie worden geboden. Daarbij dient de veiligheid van de kinderen voorop te staan.

De  inspecties zijn van oordeel dat:

• de gezamenlijke ondersteuning onvoldoende passend is geweest voor het gezin. Er was onvoldoende oog voor de langdurigheid van de problematiek en voor het feit dat de ouders zorgmijders waren. Vanaf de geboorte van het eerste kind was bekend dat moeder meerdere chronische problemen had. Onvoldoende is afgewogen welke risico's deze problematiek vormde voor een veilige ontwikkeling van de kinderen. Professionals hebben het geaccepteerd als moeder geen hulp wilde toelaten of adviezen niet opvolgde. Professionals zetten steeds weer in op het accepteren van vrijwillige hulp door het gezin en gingen niet over tot zwaardere zorg en ondersteuning.
• de problemen van het gezin niet effectief en niet in samenhang zijn aangepakt. Professionals richtten de hulpverlening voornamelijk op de eigen cliënt, de jeugdgezondheidszorg, de jeugdpsychiatrie, en het ziekenhuis waren vooral gericht op de medische en psychische zorgbehoefte van het gezin, de persoonlijke begeleiders van de kinderen hielden zich bezig met de individuele kinderen en de begeleiders van moeder waren gericht op de ondersteuning van moeder. Geen van de professionals had een totaalplaatje van de problemen en van welke hulpverleners betrokken waren. Een gemeenschappelijke probleemanalyse konden zij hierdoor niet maken. Er was geen gezamenlijk plan; er was geen regisseur die het overzicht had.
• op signalen dat de kinderen gevaar liepen, is onvoldoende gehandeld. Geen van de professionals hield een vinger aan de pols waar het de veiligheid van de kinderen thuis betrof. Ook na de uithuisplaatsing van twee kinderen was er geen zicht op de de weekends, als de kinderen thuis waren.

Gedwongen hulp
De chronische problematiek, zoals een verstandelijke beperking, moet vroegtijdig wordt onderkend, zodat de gezinnen tijdig passende hulp krijgen. Als een gezin de hulp niet accepteert of wanneer de hulp niet beklijft kan het nodig zijn om gedwongen hulp in te zetten.

Het gezamenlijk werken aan de ondersteuning van dit soort gezinnen vraagt om een speciale aanpak en goede invulling van de regiefunctie. Daarbij dient de regisseur de doorzettingsmacht te hebben om een gericht plan te maken. Omdat complexe problematiek in alle gevallen leidt tot risico's voor de kinderen, vinden de inspecties het noodzakelijk dat de veiligheid van de kinderen structureel, systematisch en professioneel wordt ingeschat en dat professionals ingrijpen als de veiligheid in het geding is.

Verantwoordelijkheid
De samenwerkende inspecties hebben verbeterpunten geformuleerd voor professionals, instellingen en gemeente die een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben voor samenhangende hulp aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid. De inspecties zeggen dat ze het opstellen en uitvoeren van het gezamenlijke actieplan van gemeente en instellingen blijven volgen.

Het bieden van de juiste zorg aan gezinnen met complexe problematiek is een uiterst ingewikkelde opgave, waarmee alle gemeenten in Nederland te maken hebben. Het inspectieonderzoek is dan ook van belang voor alle gemeenten, instellingen en professionals die met deze problematiek te maken hebben, aldus de inspecties in een persbericht.