Nieuwsuur: overlijden cliënt Novo staat niet op zichzelf

Tweederde van de instellingen in de gehandicaptenzorg voldoet niet. Televisieprogramma Nieuwsuur, dat gisteravond camerabeelden uitzond van het dooddrukken van een cliënt bij Novo, constateert dat er nog altijd veel mis is in de gehandicaptenzorg. Nieuwsuur baseert dit op rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg bracht het afgelopen half jaar 44 onaangekondigde bezoeken aan gehandicapteninstellingen. Nieuwsuur bekeek alle verslagen die van deze bezoeken zijn gemaakt. De resultaten zijn schokkend: 64 procent van de instellingen bleek niet aan de gestelde minimumeisen te doen, 9 procent voldeed deels, en slechts 27 procent van de instellingen was in orde.

Slordig
Meer dan de helft van de instellingen (57 procent) gaat slordig om met de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen (het opsluiten, afzonderen of vastbinden van cliënten). In een kwart van de gevallen kent het personeel de regels omtrent vrijheidsbeperking niet. Ook wordt nog steeds veel gebruikgemaakt van vrijheidsbeperkende maatregelen.

In 10 procent van de instellingen worden nog altijd Zweedse banden ingezet om cliënten vast te binden. De instellingen waar dit werd geconstateerd hebben een Bopz-aanmerking. Dat betekent dat opsluiten en vastbinden officieel is toegestaan. Maar na de commotie rondom de jongen Brandon werd in 2011 de doelstelling afgesproken Zweedse banden uit te bannen.

In drie instellingen worden cliënten tegen hun zin opgesloten, zonder dat dit juridisch mag. Het gaat om instellingen zonder Bopz-aanmerking. Veel instellingen hebben hun registratie van de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen niet op orde, waardoor het moeilijk is te bepalen hoe vaak dit voorkomt.

Time out
Aanleiding van het onderzoek is de dood van de 44-jarige Roelie, een verstandelijk gehandicapte vrouw, op 13 maart 2012 in het behandelcentrum van Novo in Onnen. Volgens haar begeleidsters verstoort Roelie die avond de rust op de afdeling. Vier vrouwelijke verzorgers besluiten haar naar een time-out kamer te brengen. Maar omdat Novo in Onnen geen Bopz-aanmerking had en Roelie er vrijwillig verbleef, had ze nooit tegen haar zin gesepareerd mogen worden in de time-out kamer. Ook waren haar begeleidsters niet opgeleid in het toepassen van fixatie.

Als Roelie zich verzet, duwen en trekken de begeleidsters haar de kamer in, zoals eerder ook te beluisteren was in een analyse van de beelden op radioprogramma Argos. De begeleidsters houden Roelie minutenlang in bedwang door bovenop haar te gaan zitten. Roelie overlijdt als gevolg van de worsteling.

Beelden
Wat er zich die bewuste avond heeft afgespeeld, is te zien op de beelden van de aanwezige bewakingscamera's, die Nieuwsuur maandagavond uitzond. Novo probeerde dit te verhinderen met een kort geding, omdat "daardoor de persoonlijke belangen van de hierbij betrokken cliënte en medewerkers in het geding komen". De rechter besloot gisteren toch dat de beelden uitgezonden mogen worden.

Kwaliteit personeel
In de uitzending gaven zorgjuriste Brenda Frederiks en de woordvoerder van de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Francis Bolle, commentaar op de beelden. Een maatschappelijke discussie over de kwaliteit van de zorg is nodig, vinden Frederiks en Bolle.

Uit het onderzoek van Nieuwsuur blijkt ook dat 52 procent van de instellingen slecht scoort wat de kwaliteit van personeel en organisatie betreft. Bolle noemde het een trend dat steeds lager personeel wordt ingezet bij complexe zorgsituaties. "De belangrijkste reden om lager opgeleid personeel in te zetten is financieel. Men denkt zo de begroting rond te krijgen. Ook wordt er heel licht gedacht over de complexiteit waar deze verzorgenden voor staan. Met andere woorden: het zou zomaar ook een buurvrouw kunnen doen. En dat is gewoon niet aan de orde", zegt Bolle.

Bekijk de uitzending van Nieuwsuur.