Project voor probleemjongeren opgeheven

Eén aanbeveling stond er maar in het rapport van de onderzoekscommissie: stoppen. En dat is gebeurd. Een speciaal project voor licht verstandelijk gehandicapte jongeren met ernstig probleemgedrag, is met onmiddellijke ingang opgeheven.

Het bestuur van stichting ’s Heerenloo heeft het advies opgevolgd. Het Klooster in Ermelo is gestopt, de jongeren worden elders opgevangen. Er was veel kritiek op het project, en naar een ernstig incident waarbij een bewoonster in coma raakte, werd onderzoek ingesteld. Maar er zijn meer klachten naar buiten gekomen, hoewel bestuursvoorzitter Anton Westerlaken ontkent dat er dagelijks geweld of incidenten zijn. “Iedereen is gekwalificeerd of heeft voldoende ervaring,” stelde hij in de tv-rubriek Eenvandaag.

Chaos

Dat klopt niet met de bevindingen van de onderzoekscommissie, die eind augustus haar bevindingen over de gebeurtenissen in het Klooster wereldkundig maakte. In het rapport staat: ‘Er is structureel sprake van onderbezetting. Er wordt veel gewerkt met uitzendkrachten. De balans tussen vaste medewerkers en invalkrachten is zoekgeraakt.’ De commissie spreekt ook van ‘instabiliteit binnen het personeelsteam; het verloop is groot en daar waar vooruitgang geboekt wordt, is er steeds terugval na vertrek van begeleiders.’ Op het moment van het onderzochte incident werkten er twee uitzendkrachten op de groep. Het Klooster was in 2005 gestart, speciaal voor jongeren met ‘sterke’ gedragsproblemen. Het project is volgens de commissie ‘niet goed van de grond gekomen’, en gaandeweg kregen de jongeren ‘een gevoel van onveiligheid.’ De zorg was dus niet van goede kwaliteit.

De onderzoekscommissie kwalificeert de gang van zaken ten tijde van het incident als ‘chaos.’ Er was ‘gebrek aan daadkrachtig handelen.’ En: ‘Het ontbreekt het team aan een professionele attitude.’ Maar ook anderen presteren onder de maat: ‘De categorische afwezigheid van orthopedagoog en AVG (arts) na het incident, wordt als symptomatisch beschouwd voor de onzichtbaarheid van hun inhoudelijke bijdragen.’ Dodelijker kan het haast niet.

Veel kritiek heeft de commissie ook op de omgang met de ‘dader’ – die zij als tweede slachtoffer ziet – en zijn moeder. Van hem werd ‘collectief afstand genomen als persoon.’ Nee, dat is niet professioneel.

Het rapport (te vinden op www.sheerenloo.nl) is buitengewoon kritisch, maar ook erg zorgvuldig. De hele gang van zaken op 15 mei, toen de ernstig gewonde cliënte uiteindelijk (veel te laat) per ambulance naar het ziekenhuis ging, wordt ontrafeld voor zo ver die nog te achterhalen was. Want iedereen die werd gevraagd <Weet jij wat er precies gebeurd is>, antwoordde ontkennend.

Zeker is wel dat de bewoonster door de dienstdoende AVG telefonisch oxazepam kreeg voorgeschreven, een kalmeringsmiddel. De vrouw raakte in coma, had ‘ernstige verwondingen aan het gezicht, inwendige bloedingen, gekneusde ribben en een klaplong.’ Daar helpt geen oxazepam tegen.

Drijfzand

Pas op 18 mei werd er een crisisteam voor het Klooster geformeerd. In het korte bestaan van het project was er niet alleen veel verloop in het team, ook regiomanager en hoofd wonen werden vervangen.

Het CCE (centrum consultatie en expertise, gespecialiseerd in begeleiding bij ernstig probleemgedrag) was bij het Klooster betrokken maar wist niet veel te bereiken. In het rapport van de onderzoekscommissie staat: ‘Het CCE stelt zich met regelmaat de vraag of zij nog aan het helpen is, of aan het redden.’ Het project was wel tot mislukken gedoemd: ‘De specifieke aard van dienstverlening aan LVG-jongeren is fors onderschat, en gestart op basis van persoonlijke motivatie zonder de juiste condities… Het ontbreekt aan fundament en er wordt gebouwd op drijfzand.’

Onder de maat

Al met al: de kwaliteit van zorg is ‘onder de maat.’ Op 10 ijkpunten constateert de commissie ernstige gebreken: veiligheid, bejegening en begeleidingsstijl, samenstelling van de groep, huisvesting, middelen en maatregelen, multidisciplinair werken, teambuilding, management, procedures en dossiers, individuele zorgplannen. ‘Het LVG-project is op geen enkel moment in haar ontwikkeling in de buurt gekomen van wat men ermee beoogde.’

De leiding van ’s Heerenloo heeft de enige aanbeveling, stopzetten, onmiddellijk opgevolgd. Bestuurder Helwig Nazarowa begon haar commentaar met het aanbieden van haar verontschuldigingen en spijt aan “beide slachtoffers en hun ouders.”

Naast opheffing van het LVG-project kondigde zij nog een reeks maatregelen aan. Alle teams en leidinggevenden van ‘s Heerenloo Midden-Nederland moeten het onderzoeksrapport bespreken. Alle separeer- en afzonderingsruimtes moeten worden gesloten (die werden op het Klooster intensief gebruikt). Er komt veel controle en screening, en flexibele arbeidskrachten worden niet meer extern aangetrokken, maar de stichting vormt een eigen bureau voor tijdelijke medewerkers.

Cliënten met een SGLVG-indicatie (sterk gedragsgestoord, licht verstandelijk gehandicapt) krijgen gespecialiseerde begeleiders, die ook nog extra scholing moeten volgen. Er komt bij ‘s Heerenloo een speciale <themamanager> voor deze doelgroep.

Markeer als favoriet