In plaats van een zorgplan hebben de cliënten sinds een jaar een samenwerkingsplan; 'bij het maken van deze plannen is geen gedragskundige betrokken, de plannen zijn nog niet met alle betrokkenen zijn besproken.' De medewerkers krijgen vrijwel geen deskundigheidsbevordering. Er is de laatste tijd veel personeel vertrokken. 'Op het gebied van veiligheid is de score hoog tot zeer hoog risico, omdat de bejegening vanuit de directie ten opzichte van cliënten en verwanten getuigt van weinig respect voor de cliënten en de plaats/ positie van de ouders/ verwanten in het leven van de cliënten. Hoewel 'n Keuningsstee geen Bopz-aanmerking heeft worden toch vrijheidsbeperkende maatregelen gebruikt. Een cliënt met gedragsproblemen is gedurende de nacht langdurig op de eigen kamer opgesloten.' De Inspectie vindt de cultuur 'erg beheersmatig en naar binnen gericht, hetgeen ten koste gaat van een goed pedagogisch klimaat. Sancties (soms zelfs ernstige vormen van straffen) worden met weinig terughoudendheid toegepast zonder dat over alternatieven wordt nagedacht.'
Diogenes moet snel maatregelen nemen. 'Grove sancties zoals het onder de koude douche zetten en andere vormen van intimidatie van cliënten moeten direct worden stopgezet. Vrijheidsbeperkende maatregelen zoals het opsluiten op de eigen kamer mogen onder geen voorwaarde worden opgelegd. Met onmiddellijke ingang dient een ervaren gedragskundige te worden ingehuurd.'
Tegen 1 februari 2010 moeten ook veel andere zaken zijn verbeterd.
Het rapport is te lezen op www.igz.nl.